als vriend met een jaarlijkse bijdrage van € 25 tot wederopzegging

met een eenmalige gift van (vul hieronder de waarde in van uw eenmalige gift)

Hierbij machtig ik Theater in ’t Groen dit bedrag af te schrijven van mijn rekening (vul hieronder uw IBAN in zonder streepjes en spaties)

Aanhef

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Door het versturen van dit formulier gaat u akkoord met een eenmalige of jaarlijkse automatische incasso van het hierboven vermelde bedrag. Als u het niet eens bent met de incasso kunt u deze binnen 8 weken laten terugboeken via uw bank.